ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA
Domov mládeže a školní jídelna, Lovosická 42, Praha 9
tel. 286 003 111, olsinova@dmlovosicka.cz, www.dmlovosicka.cz

Pole označená červenou * jsou povinná
Žádám o umístění do domova mládeže na školní rok 2012 / 2013
v objektu Lovosická 42 Dittrichova 15
* Příjmení:   * Datum narození:   . .
* Jméno:   Místo narození:  
 
Státní příslušnost:   * Kód zdrav. pojišťovny:  
* Kraj:   Číslo obč. průkazu¹:  
 
   Trvalé bydliště
* Ulice:   * Číslo domu:  
* Obec:   * PSČ:  
E-mail:   * Tel./ mobil:  
 
   Otec (zák. zástupce)
Příjmení:  
Tel.:   Mobil:  
Jméno:   E-mail:  
Bydliště²:  
Zaměstnání/adresa zam.:  
 
   Matka (zák. zástupce)
Příjmení:  
Tel.:   Mobil:  
Jméno:   E-mail:  
Bydliště²:  
Zaměstnání/adresa zam.:  
 
   Škola, kterou bude žák(yně) navštěvovat
Název:  
Obor:  
Vzdálenost školy od místa trvalého bydliště:   km
Doba potřebná na cestu:   :
Ročník:  
Doprava:     bus           vlak
 
   Zdravotní stav
        Uveďte prosím, na co se léčíte, jaké máte potíže, alergie, jaké užíváte léky apod.  
Kouříte?     ano             ne
 
   Různé
        Mám zájem o připojení internetu na pokoji  
Uveďte cokoliv, co nám chcete sdělit a mělo by nějaký význam pro Váš pobyt:
___________________________________________
¹ U cizinců číslo pasu
² Uveďte pouze pokud se liší od trvalého bydliště žáka/žákyně
 
Údaje jsou důvěrné podle zákona č. 256/1992 Sb., o ochraně osobních údajů v informačních systémech, zákona č. 106/1999 Sb., o osobním přístupu k informacím a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů. Vyplňte prosím hůlkovým písmem.
 
Závazná přihláška upravuje smluvní vztah mezi žákyní či studentkou starší 18 let nebo zákonným zástupcem u žákyní mladších 18 let (dále jen „žadatel“) a Domovem mládeže a školní jídelnou, Praha 9, Lovosická 42 (dále jen „DM“). Platnost a účinnost smluvního vztahu nastává splněním následujících podmínek:

  1. závazná přihláška je vlastnoručně podepsána žadatelem a ředitelem DM
  2. žadatel ve stanoveném termínu uhradí zálohu na daný školní rok
  3. žadatel ve stanoveném termínu doloží potvrzení o přijetí ke studiu
  4. žadatel ve stanoveném termínu požádá DM o vydání čipové studentské identifikační karty ISIC, pokud takovou již nevlastní
  • Žadatel souhlasí s úhradou zálohy a následujícími podmínkami vyúčtování zálohy. Záloha ve výši 2.000,- Kč je splatná do 20.6.2012 hotově nebo na účet DM (č. ú. 514835005/2700, variabilní symbol: identifikační číslo ubytované – přidělí DM). V případě, že záloha nebude uhrazena do 20.6.2012, bude mít DM za to, že žadatel od ubytování v DM odstoupil. Závaznou přihlášku je vzhledem ke vzniklým nákladům možné zrušit po 30.6.2012 jen s následujícími stornopoplatky: zrušení do 31.7.2012 – 10 % zálohy, do 24.8.2012 – 50 % zálohy, po 24.8.2012 – 100 % zálohy. Při nástupu žadatele k ubytování bude záloha převedena na osobní účet žadatele vedený v DM.
  • Žadatel se hlásí k ubytování a stravování v DM ve školním roce 2012/2013, souhlasí s „kalkulací nákladů stravování“ a souhlasí s cenami uvedenými v „Ceníku DM“. Snídaně 23,- Kč / den, oběd 32,- Kč / den, večeře 35,- Kč / den. Cena se mění pouze v případě změny vyhlášky. Platba za ubytování činí v jednolůžkovém pokoji 1.600,- Kč měsíčně, ve dvoulůžkovém pokoji 1.550,- Kč měsíčně, v třílůžkovém pokoji 1.450,- Kč měsíčně.
  • DM si vyhrazuje právo z organizačních důvodů (zejména kapacitních možností) ubytovat žadatele v jiném objektu, než o který žadatel žádá. Žadatel bere na vědomí, že studenti VOŠ budou umisťováni výhradně v objektu DM Lovosická 42.
  • Platby v průběhu školního roku za ubytování na následující měsíc musí být uhrazeny vždy nejpozději do 20.dne předešlého měsíce. Platba za ubytování bude provedena z osobního účtu žadatele vedeného v DM. Žadatel se zavazuje, že v případě nedodržení termínu platby uhradí za každý započatý měsíc prodlení smluvní pokutu ve výši 200,- Kč.
  • Žadatel bere na vědomí, že úmyslné nebo nedbalostní poškození, popřípadě poničení majetku či věci je žák / žákyně povinen uhradit ve výši uvedené v „Ceníku DM“.
  • Žadatel se zavazuje do 20.6.2012 požádat prostřednictvím „Souhlasu pro žádost o vystavení průkazu ISIC“ o vydání čipové studentské identifikační karty ISIC, pokud takovou již nevlastní. Pokud je již vlastníkem karty ISIC, je povinen nahlásit DM číslo karty ISIC nejpozději do 10 pracovních dnů od nástupu do DM.
  • Žadatel se zavazuje doložit aktuální rozhodnutí o přijetí ke studiu nejpozději do 30.6.2012, ve výjimečných případech se souhlasem DM do dne nástupu na DM.
  • Pokud rodiče žáka / žákyně nebydlí ve společné domácnosti, je žadatel povinen prokázat, kdo je jeho zákonným zástupcem.
  • Zákonný zástupce žáka / žákyně bude respektovat „Vnitřní řád DM“, režim dne a výchovně vzdělávací program školského zařízení a nebude ve dnech přítomnosti žáka / žákyně v DM určovat ani požadovat jinou délku vycházek.
  • Pokud bude zákonný zástupce vyzván k nutné osobní návštěvě, zavazuje se na tuto výzvu neprodleně reagovat.
  • Žadatel bere na vědomí, že při neuhrazení platby za ubytování a stravování delší než dva měsíce, porušení bezpečnostních a protipožárních opatření, kouření v budově DM může být důvodem pro ukončení pobytu v DM.
  • Žadatel souhlasí s příležitostnými povinnými odjezdy a s vystěhováním z pokoje z technických nebo z organizačních důvodů nebo z důvodů komerčního využití během dnů pracovního klidu, prázdnin nebo víkendů.
Žadatel prohlašuje, že byl řádně seznámen se „Základními právy a povinnostmi ubytovaných“ a dalšími výše uvedenými pravidly, s jejich obsahem souhlasí a zavazuje se spolupracovat s výchovnými pracovníky při výchovném působení. Žadatel svým podpisem této závazné přihlášky stvrzuje, že nezamlčel žádné významné skutečnosti, že všechny údaje uvedené v přihlášce jsou pravdivé a že všem výše uvedeným podmínkám rozumí, souhlasí s nimi a podepsal je na základě svobodné vůle nikoli v tísni a za nápadně nevýhodných podmínek.
 

V         * dne